Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi hay còn gọi là hoại tử vô mạch chỏm xương đùi là bệnh có tổn thương hoại tử tế bào xương và tủy xương do thiếu máu nuôi trên chỏm xương đùi.
Vùng hoại tử lúc đầu tạo ra các vùng thưa xương, các ổ khuyết xương, về sau dẫn đến gãy xương dưới sụn, cuối cùng gây xẹp chỏm xương đùi, thoái hóa thứ phát và mất chức năng của khớp háng, dẫn đến tàn phế. Hoại tử chỏm xương đùi tự phát thường gặp nhất ở độ tuổi trung niên (20-50 tuổi), nam thường gặp nhiều hơn nữ (nam chiếm 80%). Ngoài ra HTVKCXĐ còn xuất hiện thứ phát sau chấn thương và một số nguyên nhân khác và phụ thuộc vào tuổi mắc các bệnh lý nền.
Đảm nhiệm cấp máu nuôi cho chỏm xương đùi gồm 03 động mạch: động mạch mũ đùi trong, động mạch mũ đùi ngoài và động mạch dây chằng tròn.
Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ bệnh hoại tử chỏm xương đùi
- Nguyên nhân tự phát.
Thường gặp nhất, chiếm khoảng 50% các trường hợp.
1.2. Nguyên nhân thứ phát.
• Do chấn thương: do trật khớp hoặc gãy cổ xương đùi.
Khả năng hoại tử sau trật khớp háng là 10 – 25%, còn trong gãy ổ xương đùi là 11 – 16% đối với gãy Garden I Hoặc Garden II và 20 – 28% đối với Garden III hoặc IV. Thông thường hoại tử xuất hiện sau chấn thương khoảng vài năm và không ảnh hưởng nhiều đến tuổi và giới. Nguyên nhân kế là máu tụ và dịch viêm có thể gây chèn ép các động mạch này cũng khiến lượng máu bị suy giảm.
( BN gãy cổ x.đùi 18 năm đã KHX ở BV khác thất bại vào điều trị tại BV CTCH-PTTH Huế )
- Không do chấn thương:
Lạm dụng rượu bia, thuốc lá, dùng corticoid liều cao (thuốc chống viêm), gây viêm mạch máu mạn tính và làm tắc các mao mạch nuôi dưỡng chỏm xương đùi dẫn tới hoại tử chỏm, chiếm khoảng 2/3 nguyên nhân gây hoại tử chỏm xương đùi không do chấn thương;
Tắc nghẽn tĩnh mạch: thường gặp trong bệnh Legg- Perthes- Calve ở thiếu niên và một số bệnh lý của bao khớp như viêm khớp dạng thấp, viêm khớp vảy nến…
Tắc nghẽn trong lòng mao mạch: điển hình là bệnh hồng cầu hình liềm. Các hồng cầu có hình dạng bất thường có thể bị gây tắc nghẽn khi di chuyển trong các mạch máu nhỏ như mao mạch. Một bệnh khác nữa là bệnh thợ lặn (bệnh Caisson); khi từ độ sâu trồi nhanh lên mặt nước trong máu những người này hình thành những bọt khí ni-tơ làm tắc các mao mạch có đường kính nhỏ.
Ghép tạng, viêm ruột, bệnh lý tăng đông và bệnh tắc mạch tự phát, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa mỡ, thai nghén….
Triệu chứng hoại tử chỏm xương đùi
- Đau vùng khớp háng là triệu chứng chính và xuất hiện sớm. Cơn đau xuất phát từ mặt trong vùng bẹn lan xuống mặt trong đùi hoặc có khi thấy đau vùng mông. Ngoài ra nhiều người bệnh xuất hiện đau ở khớp gối, nên dễ bị chẩn đoán nhầm.
- Đau có thể xuất hiện ở một bên hay cả hai bên khớp háng, đau tăng lên khi vận động đi lại hay đứng lâu, nghỉ ngơi thì đỡ đau
- Hạn chế vận động khớp háng đau xuất hiện làm vận động khớp háng khó nhất là động tác xoay trong, xoay ngoài, dạng và khép. Người bệnh thường khó khăn trong việc ngồi xổm hoặc không thể ngồi xổm được.
- Đến giai đoạn sau người bệnh đau tăng nhiều, hạn chế hầu như các vận động khớp háng bao gồm cả động tác gấp, duỗi.
Khi chẩn đoán bệnh dựa vào các biểu hiện lâm sàng trên kết hợp với người bệnh có yếu tố nguy cơ cao như tuổi, có tiền sử chấn thương khớp háng, sử dụng nhiều rượu bia, thuốc lá, mắc các bệnh nội khoa mạn tính ( đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa, tăng huyết áp…)…để có hướng chẩn đoán bệnh hoại tử chỏm xương đùi.
Cận lâm sàng
• Xét nghiệm: Các xét nghiệm sinh hóa, huyết học bình thường
• Trên phim Xquang thường qui: thường chỉ phát hiện được khi bệnh ở giai đoạn muộn. Các hình ảnh thường thấy là xẹp chỏm từ mức độ nhẹ đến nặng, nặng nhất chỏm bị tiêu một phần hoặc hoàn toàn, hẹp khe khớp. Ngoài ra có những biến đổi cấu trúc xương như mất chất khoáng khư trú, vỡ xương dưới sụn.
• Trên phim CT-scaner: không thể phát hiện sớm những bất thường ở tủy và mạch máu của chỏm trong hoại tử vô khuẩn. dấu hiệu sớm nhất có thể phát hiện được trên phim CT là thưa xương. Các dấu hiệu khác gồm các nốt tăng tỷ trọng không đều hoặc những giải tăng tỷ trọng với bề dầy khác nhau; đường sang dưới sụn; vỡ xương dưới sụn và biến dạng chỏm.
• Trên phim cộng hưởng từ (MRI): MRI là phương tiện chẩn đoán hình ảnh có khả năng phát hiện sớm nhất nhạy nhất HTVKCXĐ. Tổn thương trên MRI gồm hình ảnh vùng giảm tín hiệu ở chỏm xương đùi phía ngoài và tăng tín hiệu phía trong.
Chẩn đoán giai đoạn
Theo Ficat và Arlet (1997) có 4 độ dựa trên biểu hiện phim Xquang của chỏm xương đùi (năm 1985 mở rộng thêm giai đoạn 0).
Độ 0: chỉ phát hiện dựa trên sinh thiết
Độ 1: Xquang bình thường, chẩn đoán dựa vào CT-scanner, MRI.
Độ 2: X.quang bất thương, chưa có xẹp chỏm.
‒ 2a: Đặc xương hình dáng đa dạng, kèm hốc sáng.
‒ 2b: Dấu hiệu gẫy xương dưới sụn, biểu hiện đường sáng hình liềm.
Độ 3: Xẹp chỏm xương đùi, vỡ xương dưới sụn.
Độ 4: Thoái hóa khớp thứ phát, biến dạng chỏm xương đùi.
Với sự ra đời của CT và MRI, năm 1993, ARCO (Association Reseach Circulation Osseous ) đề xuất chia ra làm 6 giai đoạn (hay 6 độ) và hệ thống phân loại này hiện đang được sử dụng phổ biến nhất.
Độ 0: Người có yếu tố nguy cơ hoại tử chỏm xương đùi không chẩn đoán được trên X quang qui ước, CT scan, MRI. Giai đoạn này tổn thương quá nhỏ không thể phát hiện bằng các kỷ thuật khoa học hiện tại hay còn gọi là khoảng trống của bệnh.
Độ 1: Hư hại mạch máu xảy ra, X quang qui ước chưa phát hiện bất thường nhưng CT, MRI phát hiện được bất thường, bệnh nhân bắt đầu phàn nàn đau âm ỉ không liên tục ở vùng háng bị tổn thương, cũng có thể đau khớp gối.
Độ 2: X quang qui ước cho thấy rỏ được vùng thấu quang và vùng xơ cứng mô tả sự sửa chửa của quá trình nhồi máu, xạ hình xương, CT, MRI cho phép chẩn đoán (+). Giai đoạn này tương ứng với quá trình tiêu xương và nhồi máu xương. Bệnh nhân thấy đau khi đi lại và giảm đau khi nghĩ ngơi.
Độ 3: ở giai đoạn này biểu hiện nổi bật là sự gãy xương ở dưới mặt sụn, biểu hiện là hình ảnh thấu quang hình trăng lưỡi liềm xuất hiện dưới mặt sụn, chỏm xương đùi vẫn còn nguyên vặn không bị bẹp. Hình ảnh trăng lưỡi liềm này là dấu hiệu của xẹp xương xốp dưới mặt sụn, mặt sụn vẫn còn nguyên vặn.
Độ 4: mặt sụn bị xẹp vì sự nâng đỡ dưới sụn yếu đi. Đôi khi sự bẹp của chỏm xương đùi là quá nhỏ để phát hiện trên x quang qui ước thẳng – nghiêng, tuy nhiên CT, MRI thì thấy rất rõ. Ở giai đoạn này ổ cối vẫn còn nguyên vặn.
Độ 5: ổ cối bị ảnh hưởng bởi sự kích thích của không hợp nhau với chỏm xương đùi, điều đó được thể hiện là khe khớp hẹp lại và có sự xơ cứng ở cả ổ cối và chỏm xương đùi. Ở phần rìa có các chồi xương do biến dạng của chỏm xương đùi làm cho bệnh nhân phải chịu đựng đau đớn liên miên. Khớp háng bắt đầu không thể cứu vãn được.
Độ 6: giống như 1 viêm xương khớp tiến triển, khe khớp biến mất, chỏm xương đùi vỡ, mặt sụn khớp biến mất. Chỏm xương đùi hoại tử vỡ vụn, bệnh nhân phải chịu đau đớn liên tục, đi lại giảm nghiêm trọng.
Điều trị
- Nguyên tắc: phụ thuộc vào giai đoạn tiến triển của bệnh ở giai đoạn chẩn đoán và các yếu tố khác như tuổi, mức độ tổn thương và các yếu tố nguy cơ đi kèm.
- Phương pháp điều trị: theo 2 giai đoạn
Giai đoạn sớm: với mục tiêu điều trị là dự phòng và hạn chế tối đa tiến triển nặng lên. Phương pháp thường dùng là khoan giảm áp.
Giai đoạn muộn: khi chỏm xương đùi đã biến dạng hoặc tiêu chỏm, khi đó chỉ định phẫu thuật thay khớp háng bán phần hoặc toàn phần được đặt ra.
- Điều trị cụ thể:
Các biện pháp không dùng thuốc:
‒ Loại bỏ các yếu tố nguy cơ:bỏ thuốc lá, tránh rượu bia, tránh hoặc hạn chế tối đa sử dụng corticoid
‒ Giảm tải lên chân đau: giảm hoạt động hoặc dùng nạng trợ đỡ khi đi lại
‒ Tập vận động khớp, tránh biến chứng co khớp
‒ Kích thích điện
Điều trị bằng thuốc: sử dụng các thuốc chống viêm không steroid phối hợp thuốc giảm đau thông thường, bổ sung can xi. Điều trị các bệnh lý phối hợp.
Điều trị phẫu thuật:
‒ Khoan giảm áp: khi tổn thương độ 1 và 2 (theo ARCO)
‒ Ghép xương: khoan giảm áp kèm ghép xương có cuống hoặc tự do khi HTVKCXĐ độ 3
‒ Đục xương sửa trục (Osteotomy)
‒ Thay khớp háng nhân tạo: là một giải pháp với những trường hợp hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi giai đoạn muộn (độ 3 và 4 theo Ficat), giúp người bệnh giảm và hết đau, cải thiện chức năng khớp háng. Bệnh nhân có thể đi lại, lao động gần như bình thường.
Dưới đây là một trường hợp cụ thể thay khớp háng điều trị ở bệnh viện chúng tôi
BN: Võ Thị Mỹ N… 56 tuổi
v/v: đau khớp háng, chân đi khập khiễng bên phải
CĐ: Hoại tử tiêu chỏm xương đùi bên phải/ Vis chân cung L3-L5/ Tăng HA
ĐT: Thay khớp háng toàn phần không cement
Sau mổ bệnh nhân ổn định, vận động đi lại tốt, không còn tình trạng ngắn chi.
Kết luận:
Hoại tử chỏm xương đùi là nguyên nhân gây đau mạn tính và hạn chế vận động khớp háng. Người bệnh nằm trong những đối tượng có yếu tố nguy cơ cao lại kèm theo các biểu hiện của bệnh hoại tử chỏm xương đùi, cần đi khám và được chẩn đoán bệnh sớm, không nên chủ quan để bệnh quá muộn. Phát hiện điều trị sớm giảm được tỷ lệ thay khớp háng cho người bệnh.
- Giai đoạn sớm:cần phân biệt với các bệnh như viêm hoặc u màng hoạt dịch, viêm sụn khớp và các viêm khớp do nguyên nhân khác.
- Giai đoạn muộn: cần phân biệt với lao khớp, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp do vi khuẩn. viêm khớp dạng thấp…
Như vậy để có thể chẩn đoán và điều trị đúng, người bệnh cần đi khám sớm khi có các dấu hiệu bất thường như đã mô tả ở trên.
Bệnh viện chấn thương chỉnh hỉnh – phẫu thuật tạo hình Huế chuyên điều trị các chấn thương và tình trạng bệnh lý liên quan đến hệ thống cơ xương khớp và dây chằng.
Mọi thắc mắc giải đáp và tư vấn phẫu thuật liên hệ :
BỆNH VIỆN CHẤN THƯƠNG CHỈNH HỈNH – PHẪU THUẬT TẠO HÌNH HUẾ
Đ/C: 102 PHẠM VĂN ĐỒNG – TP HUẾ. ĐT:0234.3896896 hoặc 0913.425.699
